Quel est le rôle de la caisse primaire (CPAM) dans le cadre de la reconnaissance d'une maladie professionnelle? Partie 2

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  • Instruction du dossier et information de l'assuré, ses ayants droit et l'employeur

La communication du dossier s'effectue dans les conditions définies à l'article R. 441-14 du Code de la sécurité sociale en ce qui concerne les éléments d'investigation éventuellement recueillis par la caisse, les observations et éléments produits par la victime et l'employeur et le rapport de l'employeur.
 

L'avis motivé du médecin du travail et le rapport établi par les services du contrôle médical sont communicables de plein droit à la victime et ses ayants-droit. Ils ne sont, en revanche, communicables à l'employeur que par l'intermédiaire d'un praticien désigné à cet effet par la victime ou, à défaut, par ses ayants-droits (CSS, art. D. 461-29).
 

Ce praticien prend connaissance du contenu de ces documents et ne peut en faire état avec l'accord de la victime ou, à défaut, de ses ayants droit que dans le respect des règles de déontologie.

Seules les conclusions administratives auxquelles ces documents ont pu aboutir sont communicables de plein droit à l'employeur.
 

Depuis le 1er janvier 2010, la Caisse d'assurance maladie a une obligation générale d'information en ce qui concerne l'instruction de la demande de reconnaissance de la maladie professionnelle. En effet, afin de mettre fin à un important contentieux lié à l'inopposabilité à l'employeur de la décision de prise charge de la maladie professionnelle pour non-respect du principe du contradictoire, un décret du 29 juillet 2009 avait profondément modifié la procédure d'instruction des déclarations des maladies professionnelles (D. no 2009-938, 29 juill. 2009, JO 31 juill.). Cette procédure a été de nouveau modifiée par un décret du 23 avril 2019 qui s'applique aux maladies professionnelles déclarées depuis le 1er décembre 2019 (D. no 2019-356, 23 avr. 2019, JO 25 avr.).
 

1/ En l'absence de saisine du CRRMP
 

Ainsi, pour les maladies déclarées à compter du 1er décembre 2019, la Caisse dispose de 120 jours francs pour statuer sur le caractère professionnel ou pour saisir le CRRMP. Ce délai court à compter de la réception par la Caisse de la déclaration de maladie professionnelle, du certificat médical initial et des examens médicaux prévus au tableau correspondant le cas échéant (CSS, art. R. 461-9). Le décret du 23 avril 2019 allonge ainsi le délai d'instruction de trois à quatre mois et supprime la notion de délai supplémentaire, la caisse disposant dès le début de la procédure d'un délai de 120 jours.

La caisse engage alors systématiquement des investigations qui débutent par l'envoi d'un questionnaire au salarié et à l'employeur. Cet envoi s'effectue par tout moyen conférant date certaine à sa réception. Cet envoi est effectué dans les mêmes conditions qu'en matière d'accident du travail et porte également les informations relatives aux différents délais de la procédure (CSS, art. R. 461-9 ; Circ. 28/2019, 9 août 2019 ; voir no 232). Les parties disposent de 30 jours à compter de la réception pour retourner le questionnaire. Si la CPAM l'estime nécessaire, elle peut effectuer une enquête complémentaire ou encore interroger tout employeur ou tout médecin du travail de la victime (CSS, art. R. 461-9).

Lors de l'envoi du questionnaire, la CPAM informe la victime ou ses représentants et l'employeur de la date d'expiration du délai de 120 jours francs dont elle dispose pour statuer.

 

À l'issue de l'instruction et au plus tard 100 jours francs à compter de la date à laquelle la Caisse dispose des éléments nécessaires (déclaration de maladie professionnelle, certificat initial, etc.), elle met le dossier à disposition de la victime et de l'employeur auquel la décision est susceptible de faire grief. La CPAM informe la victime et l'employeur des dates d'ouverture et de clôture de la période durant laquelle ils pourront consulter le dossier ainsi que de celle où ils pourront formuler des observations. Cette information se fait par tout moyen conférant date certaine à sa réception, au plus tard 10 jours francs avant le début de la période de consultation. La victime et l'employeur disposent alors d'un délai de 10 jours francs pour consulter le dossier et faire connaître leurs observations. Ces dernières sont annexées au dossier. Au terme de ces 10 jours, la victime et l'employeur peuvent continuer à consulter le dossier mais ne peuvent plus formuler d'observations (CSS, art. R. 461-9).
 

2/ En cas de saisine du CRRMP
 

Dans cette hypothèse (c'est-à-dire si une condition administrative du tableau vient à manquer au regard des investigations menées ou que la pathologie déclarée ne peut être rattachée à aucun tableau et que le taux d'incapacité de la victime est supérieur à 25 %), la CPAM dispose d'un nouveau délai de 120 jours francs à compter de la saisine pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie. Avec ce nouveau délai, la caisse peut donc avoir un délai total pouvant aller jusqu'à 240 jours pour prendre sa décision. La victime et l'employeur auquel la décision est susceptible de faire grief en sont informés par tout moyen conférant date certaine à la réception.

La Caisse met alors à la disposition de la victime ainsi qu'à celle de l'employeur le dossier qu'elle a constitué pendant 40 jours francs. La victime et l'employeur peuvent consulter ce dossier, faire connaître leurs observations (qui seront intégrées en annexe) et le compléter par tout élément qu'ils jugent utiles pendant les 30 premiers jours. Notons que la caisse peut également ajouter des éléments complémentaires qui n'étaient pas nécessaires dans le cadre de l'étude de la pathologie au regard des tableaux mais que seront indispensables au CRRMP dans sa prise de décision. Par exemple, le CRRMP peut s'intéresser aux postes entre l'expiration du délai de prise en charge et la date de déclaration de la maladie (Circ. 28/2019, 9 août 2019).Les 10 jours suivant, la victime et l'employeur pourront uniquement le consulter et formuler des observations sans pouvoir le compléter.

Au moment de la saisine du CRRMP, la victime (ou ses représentants) et l'employeur sont informées des dates d'échéance des phases de consultation du dossier, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information.

Le CRRMP rend son avis motivé dans un délai de 110 jours francs à compter de sa saisine. La Caisse doit alors notifier immédiatement à la victime et à l'employeur la décision de reconnaissance ou de refus de reconnaissance de l'origine professionnelle de la maladie conforme à cet avis.



 

3/ L'hypothèse de la rechute

En cas de rechute ou d'un nouvelle lésion consécutive à une maladie professionnelle, la caisse dispose d'un délai de 60 jours francs à compter de la date à laquelle elle reçoit le certificat médical faisant mention de la rechute ou de la nouvelle lésion pour statuer sur son imputabilité à la maladie professionnelle. Si la maladie n'a pas encore été pris en charge lorsque la caisse reçoit le certificat, le délai de 60 jours court à compter de la reconnaissance de la maladie.
 

La caisse adresse à l'employeur le double du certificat médical, par tout moyen conférant date certaine à sa réception. Celui-ci dispose alors d'un délai de 10 jours francs pour émettre des réserves motivées que la caisse doit transmettre sans délai à son médecin conseil.
 

En cas de réserves motivées ou s'il l'estime nécessaire, le médecin conseil adresse un questionnaire médical à la victime ou à ses représentants auquel il joint, le cas échéant, les réserves de l'employeur. Le questionnaire doit être retourné dans un délai de 20 jours francs à compter de sa date de réception (CSS, art. R. 441-16). Il est à noter que les nouvelles dispositions ne prévoient pas de mise à disposition du dossier même lorsqu'un questionnaire a été adressé au salarié.



Je reste à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire, pour toute question, ainsi que pour tout rendez-vous dans mon cabinet situé sur Sète.
Merci de me contacter directement via le formulaire de contact ou par téléphone au 04 67 45 90 90.

Me Gabriel SEIGNALET

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