Quel est le rôle de la caisse primaire (CPAM) dans le cadre de la reconnaissance d'une maladie professionnelle? Partie 1

-

Le service administratif de la Caisse primaire d'assurance maladie et le service médical instruisent conjointement le dossier dès réception de la déclaration de maladie professionnelle établie par l'assuré, accompagnée du certificat médical initial descriptif.
 

La Caisse primaire d'assurance maladie doit adresser, à l'employeur, dès réception le double de cette déclaration. La Caisse adresse également un double de cette déclaration au médecin du travail. La même procédure s'applique lorsque la déclaration de l'accident en application de l'article L. 441-2 du Code de la sécurité sociale n'émane pas de l'employeur. Cette communication se fait par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception. L'employeur peut alors émettre des réserves motivées. Par ailleurs, une information rapide de l'employeur peut lui permettre de prendre, dans les meilleurs délais, les mesures de prévention individuelle ou collective se révélant nécessaires au regard de cette déclaration (Circ. min. no 94-102, 29 déc. 1994, BO Séc. Soc. 1995, p. 6).

 

  • La décision de la CPAM

Pour statuer, la Caisse primaire d'assurance maladie doit disposer, pour statuer, d'un dossier complet comprenant, outre la déclaration de la maladie professionnelle et le certificat initial, le résultat des examens médicaux complémentaires, le cas échéant, prescrits par les tableaux de maladies professionnelles (CSS, art. R. 461-9 ; D. no 2019-356, 23 avr. 2019, JO 24 avr.). Au terme de l'instruction, la Caisse, en possession de tous les avis nécessaires, peut alors prendre quatre types de décisions :
 

  • reconnaître la maladie professionnelle dans le cadre des tableaux (CSS, art. L. 461-1, al. 2) ;
  • refuser cette reconnaissance, soit pour conditions médicales non remplies, soit pour absence d'exposition au risque, soit encore pour prescription. Dans cette hypothèse, la voie de recours est alors celle du contentieux général ;
  • refuser pour un motif d'ordre médical, en raison d'un désaccord entre le médecin traitant et le médecin conseil sur la pathologie décrite au moyen du certificat médical initial. Le contentieux est alors l'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale ;
  • transférer le dossier au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

La Caisse primaire transmet les dossiers au comité régional (CSS, art. L. 461-1) :

  • lorsqu'une ou plusieurs des conditions tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition au risque, à la liste limitative des travaux, ne sont pas remplies ;
  • lorsque l'affection considérée n'est inscrite à aucun tableau et que le taux d'incapacité évalué par le service médical est au moins égal à 25 %.

Dans ces deux cas, la Caisse primaire d'assurance maladie transmet au comité régional un dossier complet (Circ. CNAMTS no 9/93, 2 nov. 1993, Bull. jur. UCANSS 94-34).

En outre, dans le cas d'une saisine du comité, la Caisse doit se prononcer dans les délais d'instruction « prolongés » de l'article R. 461-10 du Code de la sécurité sociale.
 

  • Dossier constitué par la Caisse primaire

Le dossier constitué par la Caisse primaire doit comprendre (CSS, art. 441-14 ; CSS, art. D. 461-29) :

  • la déclaration de maladie professionnelle ;
  • les divers certificats médicaux détenus par la caisse ;
  • les constats faits par la caisse primaire ;
  • les informations communiquées à la caisse par la victime (ou ses représentants) et l'employeur ;
  • les éléments communiqués par la Carsat ou, tout autre organisme.

À ces éléments de base, s'ajoutent :

  • les éléments d'investigation éventuellement recueillis par la caisse après la saisine du CRRMP ;

    —les observations et éléments éventuellement produits par la victime (ou ses représentants) et l'employeur en application de l'article R. 461-10 du Code de la sécurité sociale ;

  • un avis motivé du médecin du travail de la ou des entreprises où la victime a été employée portant notamment sur la maladie et la réalité de l'exposition de celle-ci à un risque professionnel présent dans cette ou ces entreprises éventuellement demandé par la caisse en application du II de l'article R. 461-9 du Code de la sécurité sociale et qui lui est fourni dans un délai d'un mois ;
  • un rapport circonstancié du ou des employeurs de la victime décrivant notamment chaque poste de travail détenu par celle-ci depuis son entrée dans l'entreprise et permettant d'apprécier les conditions d'exposition de la victime à un risque professionnel éventuellement demandé par la caisse en application du II de l'article R. 461-9 du Code de la sécurité sociale et qui lui est fourni dans un délai d'un mois ;
  • le rapport établi par les services du contrôle médical de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) indiquant, le cas échéant, le taux d'incapacité permanente de la victime.

Je reste à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire, pour toute question ainsi que pour tout rendez-vous dans mon cabinet situé sur Sète.
Merci de me contacter via le formulaire de contact ou directement au 04 67 45 90 90.

Me Gabriel SEIGNALET

Commentaires

Rédigez votre commentaire :

<% errorMessage %>
<% commentsCtrl.successMessage %>
<% commentsCtrl.errorMessage %>

Les réactions des internautes

a réagit le

<% comment.content %>

  • a répondu le

    <% subcomment.content %>

Répondre à ce fil de discussion
<% errorMessage %>
Aucun commentaire n'a été déposé, soyez le premier à commenter !