Modalités de contestations du caractère professionnel d'une maladie ou d'un accident

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  • Dans quel délai la CPAM doit-elle statuer sur le caractère professionnel de l'accident ?

Pour les accidents de travail déclarés depuis le 1er décembre 2019, l'encadrement de la procédure d'instruction a été renforcé.
 

Conformément aux articles R. 441-7 et 18 du Code de la sécurité sociale, la CPAM dispose d'un délai de 30 jours francs à compter de la date à laquelle elle reçoit la déclaration de l'accident et le certificat médical initial établi par le médecin du salarié, pour rendre sa décision. À défaut de décision dans ces délais, le caractère professionnel de l'accident est établi.
 

Dans ce délai de 30 jours, elle a toutefois la possibilité d'engager des investigations si elle juge que celles-ci sont nécessaires, ou si elle a reçu des réserves motivées de l'employeur : dans ce cas, elle dispose d'un délai de 90 jours francs à compter de la réception de la déclaration d'accident de travail et du certificat médical pour statuer sur le caractère professionnel de l'accident.
 

Elle adresse alors dans ce délai de 30 jours un questionnaire sur les circonstances ou la cause de l'accident à l'employeur et à la victime (ou ses représentants), par tout moyen conférant date certaine à sa réception.

 

Le questionnaire doit être retourné à la CPAM par les intéressés dans un délai de 20 jours suivant sa réception. En l'absence de retour du questionnaire dans les délais, l'employeur ou la victime (ou ses représentants) s'expose à ce que ses réponses ne soient pas prises en compte dans l'instruction (Circ. CNAM no 28/2019, 9 août 2019).
 

La CPAM a également la possibilité d'ouvrir une enquête complémentaire (CSS, art. R. 441-8, I). Lorsque la victime est décédée, elle doit obligatoirement procéder à une enquête et n'a pas à adresser de questionnaire préalable.
 

La CPAM doit informer la victime (ou ses représentants) et l'employeur de la date d'expiration du délai de 90 jours dont elle dispose pour statuer lors de l'envoi du questionnaire ou, le cas échéant, lors de l'ouverture de l'enquête.
 

Au cours de l'instruction, l'employeur et la victime (ou ses représentants) ont la possibilité de transmettre à la CPAM leurs observations et toutes informations complémentaires. Ils peuvent également en faire part directement à l'enquêteur de la CPAM.
 

Au plus tard 70 jours francs à compter de la date de réception de la déclaration d'accident et du certificat médical initial, la CPAM doit mettre le dossier à disposition de la victime (ou ses représentants) et de l'employeur. Pendant une période de 10 jours francs, l'employeur et la victime peuvent consulter le dossier et formuler leurs observations. À l'issue de ce délai de 10 jours, le dossier reste accessible à la consultation mais il n'est plus possible de formuler d'observation.
 

L'employeur et la victime (ou ses représentants) sont informés par la CPAM, au plus tard 10 jours francs avant le début de la période de consultation, des dates d'ouverture et de clôture de la période de consultation du dossier et de la période pendant laquelle ils peuvent formuler des observations. Cette information est faite par tout moyen conférant date certaine à sa réception.

 

Remarque : pour faciliter l'exercice du contradictoire, la CNAM s'est engagée à ce que les dates de consultation du dossier et de dépôt des observations soient communiquées en même temps que la date à laquelle la CPAM doit, au plus tard, avoir notifié sa décision, lors de l'envoi des questionnaires préalables (Circ. CNAM no 28/2019, 9 août 2019). Un système d'alerte par mail ou SMS devrait également être mis en place.

Il est également prévu de mettre en place un dispositif permettant de consulter en ligne le dossier de la CPAM, de déposer ses observations et pièces complémentaires.
 

Le dossier est constitué :

  • de la déclaration d'accident de travail ;
  • des certificats médicaux détenus par la CPAM ;
  • des constats faits par la caisse ;
  • des informations communiquées à la caisse par la victime et par l'employeur ;
  • des éléments communiqués par la caisse régionale ou tout autre organisme.

La caisse a l'obligation de notifier à l'employeur sa décision de prise en charge par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, mentionnant les délais et voies de recours (CSS, art. R. 441-18). Cette décision doit être motivée.
 

En l'absence de notification par un moyen conférant date certaine à la réception de la décision, l'employeur peut contester le bien-fondé de la prise en charge sans condition de délai.

 

  • Dans quel délai la CPAM doit-elle statuer sur la reconnaissance d'une maladie professionnelle ?

En cas de déclaration de maladie professionnelle, la CPAM dispose d'un délai de 120 jours francs pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie. Le délai court à compter du moment où la caisse dispose de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial, et à laquelle le médecin-conseil dispose du résultat des éventuels examens médicaux complémentaires prévus par les tableaux.
 

C'est également dans ce délai de 120 jours qu'elle doit saisir, le cas échéant, le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) lorsque les critères administratifs du tableau ne sont pas tous réunis ou lorsque la maladie ne figure pas dans un tableau.
 

La CPAM doit adresser à l'employeur un double de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial, par tout moyen lui conférant date certaine. Ces documents sont également adressés au médecin du travail.
 

La CPAM engage des investigations : à ce titre, elle adresse un questionnaire à la victime (ou à ses représentants) et à l'employeur, par tout moyen conférant date certaine à sa réception. Ce questionnaire doit être retourné à la caisse dans un délai de 30 jours francs à compter de sa réception.
 

La victime (ou ses représentants) et l'employeur peuvent faire connaître leurs observations et toutes informations complémentaires à la Caisse ou auprès de l'enquêteur de la Caisse.
 

La Caisse peut également ouvrir une enquête complémentaire. Elle peut interroger l'employeur et le médecin du travail.

Lors de l'envoi du questionnaire ou de l'ouverture de l'enquête, la CPAM doit informer l'employeur et la victime (ou ses représentants) de la date d'expiration du délai de 120 jours dont elle dispose.
 

Comme en matière d'accident de travail, à l'issue des investigations de la CPAM, au plus tard 100 jours après la réception de la déclaration de maladie professionnelle, l'employeur et la victime (ou ses représentants) disposent d'un délai de 10 jours francs pour consulter le dossier et faire connaître leurs observations. À l'issue de ce délai, elles conservent la possibilité de consulter le dossier, sans pouvoir formuler d'observations.
 

La CPAM doit informer l'employeur et la victime (ou ses représentants) de leurs droits au plus tard 10 jours francs avant la période de consultation du dossier, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information.

La caisse a l'obligation de notifier à l'employeur sa décision de prise en charge par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, mentionnant les délais et voies de recours (CSS, art. R. 441-18). Cette décision doit être motivée.

 

Remarque : pour faciliter l'exercice du contradictoire, la CNAM s'est engagée à ce que les dates de consultation du dossier et de dépôt des observations soient communiquées en même temps que la date à laquelle la CPAM doit au plus tard avoir notifié sa décision, lors de l'engagement des investigations (Circ. CNAM no 28/2019, 9 août 2019). Un système d'alerte par mail ou SMS devrait être mis en place.

Il est également prévu de mettre en place un dispositif permettant de consulter en ligne le dossier de la CPAM, de déposer ses observations et pièces complémentaires. Ce service devrait être opérationnel au plus tard en janvier 2020.

Je reste à votre entière disposition pour tout renseignement complémentaire, pour toute question, ainsi que pour tout rendez-vous dans mon cabinet situé sur Sète,

Merci de me contacter via le formulaire de contact ou directement au 04 67 45 90 90

Me Gabriel SEIGNALET

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